Гемодиализные СНиП (строительные нормы и правила) 2.08.02.89, с.43-45
Представляем читателю еще один официальный документ, который сверстан максимально близко к оригиналу.
1. Отделения гемодиализа (искусственной почки) предназначены для оказания медицинской помощи стационарным и амбулаторным больным с хронической почечной недостаточностью; только стационарным больным с острым нарушением функции почек (при острых отравлениях, тяжелых травмах и т.д.).
2. Отделения для проведения хронического гемодиализа организуются в составе республиканских, краевых, областных многопрофильных больниц и обслуживают больных, госпитализированных в нефрологические терапевтические, урологические отделения. Предусматриваются отдельные палаты из расчета
2 койки на 1 диализное место.
3. Помещения для острого гемодиализа в стационарах рекомендуется проектировать примыкающими к отделению анестезиологии-реанимации или в составе этого отделения.
4. При наличии в структуре крупных больниц скорой медицинской помощи токсикологических отделений помещения острого гемодиализа могут входить в их состав.
5. Пропускную способность отделений следует принимать из расчета 1 больной на диализное место на 1 смену.
6. Состав площади помещений отделений острого и хронического гемодиализа следует принимать по следующей таблице.
7. Помещение отделения гемодиализа не должно быть проходным. Помещения для амбулаторных больных в отделении для хронического гемодиализа рекомендуется проектировать в самостоятельной зоне.
8. Моечная-монтажная и растворная-деминерализационная должны быть приближены к диализному залу или операционной диализной.
9. Помещения для проведения гемодиализа в инфекционных больницах (для лечения
вирусного гепатита и осложнений инфекционных заболеваний) следует
проектировать смежно с боксами для больных.
10. Диализный зал предназначен для проведения диализа и оборудуется
функциональными кроватями или креслами и аппаратами "искусственная почка".
Источник
В тесноте и в обиде: как авиакомпании сокращают расстояние между креслами в самолетах
Авиакомпании уже 30 лет незаметно сокращают ширину пассажирских кресел и расстояние между ними. В результате в новых самолетах появились ряды по 11 мест!
Самолеты стали теснее, чем в прошлом? Конечно. Просто посмотрите на снимки из лайнеров так называемого золотого века гражданской авиации (1950–1960-е): такая роскошь и простор, что даже непонятно, что со всем этим делать.
Как уменьшались места в самолетах
Точные спецификации по старым самолетам найти сложно. Журналисты начали следить за шириной сидений и расстоянием между рядами (так называемым шагом) только после того, как пассажиры стали жаловаться на тесноту. Однако известно, что в экономклассе первых реактивных лайнеров шаг кресел составлял от 85 до 90 сантиметров.
Так, у Boeing 707, который начал полеты в 1958 году и считается первым самолетом «реактивной эры», расстояние между рядами составляло 86 сантиметров. Аналогичный шаг был и у первых Boeing 747, которые использовали Pan American и Trans World Airlines.
Ситуация начала меняться в 1980-х. В 1981 году газета The New York Times обратила внимание на то, что производители самолетов начали сокращать расстояние между рядами со стандарта индустрии в 85–90 сантиметров до 80. Представитель компании McDonnell Douglas оправдывал сокращение места тем, что новые сиденья в самолетах не такие громоздкие, так что потеря пяти сантиметров ощущаться не будет. Это стало началом эпохи, когда ради прибыли в самолеты стали пытаться втиснуть как можно больше пассажиров.
Союз потребителей США, «сторожевой пес» Америки, начал вести статистику шага кресел с 1985 года. Записи организации отлично демонстрируют, как четыре крупнейших американских авиаперевозчика (American, Delta, United и Southwest) сокращали место между сиденьями в последние 30 лет. В 1985 году шаг сидений в самолетах Southwest составлял 88 сантиметров, а у United в экономклассе — 91. Ни у одной из названных компаний расстояние между креслами не было меньше 78 сантиметров.
Как менялся шаг кресел в самолетах крупнейших авиаперевозчиков мира
ПеревозчикРасстояние в 1985 году, смРасстояние сейчас, смAmerican Airlines78–8376–83Delta Airlines78–8376–83United Airlines81–9176–81Southwest Airlines78–8878–83British Airways (короткие перелеты)76–8174–86British Airways (длинные перелеты)78–8578Lufthansa (короткие перелеты)7876–81Qantas (длинные перелеты)7878–81Virgin (длинные перелеты)7874–78
Как видно, в 2018 году ни у одного из крупнейших американских перевозчиков шаг сидений не превышает 83 сантиметра, а у American, Delta и United он и вовсе снизился до 76 сантиметров.
В 1990 году издание The Telegraph сравнило расстояние между сиденьями у большинства крупных авиаперевозчиков, включая British Airways и Virgin. На больших расстояниях у немецкой Lufthansa, австралийской Qantas и британской Virgin шаг сидений составлял до 81 сантиметра, тогда как BA предлагала расстояния от 74 до 86 сантиметров в зависимости от самолета. Сейчас относительно широкий шаг сидений (78–80 сантиметров) сохранился только у Quantas. У Virgin он снизился до 74 сантиметров.
У кого самые тесные салоны?
Насколько вообще может сократиться шаг сидений? 73 сантиметра в лайнерах Airbus A330 компании Virgin — довольно редкий случай для перелетов на дальние расстояния. К тому же это касается только восьми рядов кресел в трех лайнерах авиакомпании. В январе этого года журнал Which? изучил спецификации более чем 30 перевозчиков и обнаружил, что шаг сидений менее 76 сантиметров на долгих рейсах встречается только у двух из них: Virgin и Thomas Cook Airlines (Великобритания). По данным сайта SeatGuru, есть еще несколько «тесных» авиакомпаний: China Southern (Китай), WOWair (Исландия), Lion Air (Индонезия) и Vanilla Air (Япония).
Перелеты на длинные расстояния. Самые тесные и самые просторные самолеты
ПеревозчикРасстояние, смSingapore Airlines81–86Emirates81–86Qatar Airways78–83Cathay Pacific81Virgin73–78Malaysia Airlines81–86KLM78–88Delta78–88Etihad78–83South African Airways78–84Joon78«Аэрофлот»76-81
С короткими перелетами ситуация несколько иная. Расстояние между креслами в самолетах десятков перевозчиков не превышает 73 сантиметров. В числе таких авиакомпаний — British Airways, Vueling (Испания), EasyJet, Jet2.com (Великобритания), Norwegian и Aurigny (Нормандские острова). Некоторые перевозчики вовсе сократили шаг до 71 сантиметра.
Короткие перелеты. Самые тесные и самые просторные самолеты
ПеревозчикРасстояние, смNorwegian73–78Jet273Ryanair76–78EasyJet73Wizz Air76–81TAP Portugal71–76Aer Lingus78–81Swiss78Air Malta76Lufthansa76–81KLM76–83SAS76–81Eurowings76–81Vueling73–76Icelandair78«Победа»76
Самые тесные самолеты (с шагом сидений в 71 сантиметр) у следующих компаний:
— Thomas Cook Airlines (Великобритания);
— TAP Portugal (Португалия);
— Tui Airways (Великобритания);
— Spirit Airlines (США);
— Spring Airlines (Китай);
— Thai Airways (Таиланд);
— Frontier Airlines (США);
— Iberia (Испания);
— LATAM Brasil (Бразилия).
В Boeing признают, что расстояние между сиденьями сократилось (в среднем на семь сантиметров в лайнерах, которые летают на длинные расстояния). Однако представители компании отмечают, что теснота компенсируется конструкцией сидений, которые занимают меньше места, чем громоздкие кресла в старых самолетах. «Фактически новый дизайн и материалы кресел компенсируют пять из семи потерянных сантиметров», — утверждают в Boeing.
Меньше 70: самолеты могут стать еще теснее
На данный момент ни один перевозчик не осмелился предложить шаг сидений меньше 71 сантиметра. Однако в ближайшем будущем такое вполне может произойти. Производитель интерьеров для самолетов Zodiac Aerospace продемонстрировал концепты салонов с расстоянием между креслами в 68 сантиметров. Этого якобы достигли благодаря супертонким креслам. К счастью, пока ни одна авиалиния не заказала такой салон.
Проблема ширины
С начала золотого века гражданской авиации шаг сидений в экономклассе сократился почти на 20 сантиметров. Однако производители отмечают, что для комфорта важно не расстояние между креслами, а их ширина.
Представители Boeing утверждают, что ширина сидений в узкофюзеляжных самолетах не изменилась за 60 лет, с появления самолета Boeing 707, который фактически положил начало понятию экономкласса.
Статистика, однако, показывает другое. По данным Союза потребителей США, в 1985 году ширина кресел в самолетах четырех крупнейших американских авиакомпаний составляла не менее 48 сантиметров. Сейчас она составляет в среднем 43 сантиметра, а у United — всего 40.
Если наименьшим допустимым расстоянием между креслами можно считать 73 сантиметра, то для ширины нижним порогом будут 43 сантиметра. Однако есть и перевозчики, у которых еще более узкие кресла:
- Air Transat (Канада);
- American (США);
- Delta (США);
- Nok Air (Таиланд);
- United (США);
- Saudia (Саудовская Аравия);
- Turkish Airlines (Турция; важно, что ширину в 40 сантиметров имеют всего шесть кресел в самолетах Boeing 737–800, ширина остальных составляет 43 сантиметра).
Сколько кресел в ряду?
Чем уже сиденья, тем больше их можно установить в самолет. Недавно British Airways раскритиковали за планы ставить в некоторые самолеты Boeing 777 по десять кресел в ряд. Однако британский перевозчик лишь следовал примеру конкурентов. Дополнительные кресла уже ставят в самолеты United, Emirates, Air France, Quatar, Cathay Pacific (Гонконг) и EVA Air (Тайвань).
В прошлом в салонах Boeing 787 обычно ставили по восемь кресел в ряд, теперь же чаще всего можно встретить девять.
Появился и первый лайнер с рядами по 11 сидений — модификация Airbus A380, представленная в 2015 году. Сиденья в нем располагаются двумя группами по три и одной в пять. Несколько авиакомпаний, включая Air France, озвучивали планы по приобретению такого самолета. Кажется, сидеть на среднем из трех кресел теперь не самая большая проблема для пассажира.
Переполненные салоны
Возможно, благодаря новой конструкции кресел и композитным материалам уменьшение ширины кресел и пространства перед ними действительно не влияет на ощущение комфорта. Что точно на него влияет, и влияет плохо, — это ощущение переполненности, потому что перевозчики пытаются втиснуть в одни и те же самолеты все больше пассажиров.
Так, длина Boeing 707 составляла 44 метра, а ширина его салона — 3,56 метра. Самолет мог взять на борт 174 пассажира, на каждого из них выходило по 0,9 метра пространства. Длина нового Boeing 737 MAX8 — 39,5 метра, а ширина — 3,54 метра. При этом рассчитан он на 200 пассажиров, каждому из которых, таким образом, достанется всего по 0,7 квадратных метра пространства. Это приблизительный подсчет, поскольку в нем учитывается длина всего фюзеляжа, а не самого салона, однако проблема очевидна. Пассажирам становится все теснее.
Кроме того, самолеты сейчас заполняются куда плотнее, чем в прошлом. В 2017 году выкупали в среднем 81,4% билетов на каждый рейс, тогда как в 2011 году этот показатель составлял 78,1%, в 2005-м — 75,1%, а до начала 2000-х нормой считалось около 70%.
Что со всем этим делать?
Кресла уменьшаются, их ставят ближе друг к другу, а перевозчики пытаются вместить больше пассажиров в прежние пространства. Как быть?
Можно пользоваться перевозчиками с более комфортными условиями. К примеру, даже на коротких рейсах Ryanair расстояние между сиденьями составляет 76 сантиметров. На сайте Seatguru собраны лучшие и худшие в этом плане перевозчики на длинные и короткие расстояния.
Также стоит рассмотреть переход в премиум-экономкласс. Об этом есть смысл спрашивать на стойке регистрации. Такие апгрейды часто доступны и обходятся совсем недорого.
Можно также заглянуть в один из бизнес-залов аэропорта перед вылетом. Иногда это бывает бюджетно. Там можно отдохнуть перед тем, как несколько часов страдать, не понимая, куда деть ноги в полете.
Источник
Расстояние между диализными креслами
от 1 февраля 2008 года N 107
Об утверждении стандарта медицинской помощи в отделении диализа
В целях приведения объемов медицинской помощи в отделении диализа в соответствие с приказами Министерства здравоохранения РФ от 25.04.2003 N 190 "Об утверждении отраслевого стандарта "Отделение диализа. Общие требования по безопасности" и Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2006 N 150 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с хронической почечной недостаточностью"
1. Утвердить отраслевой стандарт "Отделение диализа. Общие требования безопасности" (приложение N 1).
2. Утвердить протокол ведения больных ХПН отделения диализа (приложение N 2).
3. Рекомендовать руководителям управлений здравоохранения городов, главным врачам ММУЗ "МГКБСМП N 1" г. Оренбурга, ММЛПУЗ "ГБ N 1" г. Орска, МУЗ "ГБ N 1" г. Бузулука, ММУЗ "ГБ N 1" г. Новотроицка руководствоваться указанными приложениями при оказании медицинской помощи больным в условиях отделений диализа.
4. Начальникам отдела стандартизации и отдела контроля качества оказания медицинской помощи министерства здравоохранения области осуществлять сертификацию и контрольные проверки с учетом указанных приложений.
5. Контроль над исполнением приказа возложить на первого заместителя министра Аверьянова В.Н.
Министр здравоохранения
Оренбургской области
Н.Н.КОМАРОВ
Приложение N 1
к приказу
Минздрава
Оренбургской области
от 1 февраля 2008 года N 107
Отраслевой стандарт "Отделение диализа. Общие требования по безопасности"
I. Область применения
1.1. Отраслевой стандарт 91500.02.0001-2003 "Отделение диализа. Общие требования по безопасности" применяется для защиты персонала и пациентов в отделениях диализа медицинских организаций, имеющих отделения диализа от воздействия опасных и вредных факторов, связанных со специфическими медицинскими технологиями.
II. Общие положения по безопасности
2.1. Отраслевым стандартом "Отделение диализа. Общие требования по безопасности" устанавливаются требования и правила по защите персонала и пациентов в отделениях диализа, в которых выполняются процедуры гемодиализа, перитонеального диализа, амбулаторного диализа, другие процедуры экстракорпорального воздействия на кровь.
2.2. Перечень опасных и вредных производственных факторов, воздействующих на персонал в отделениях диализа, включает в себя следующие виды воздействий:
— поражение электрическим током;
— повышенный уровень шума;
— химические воздействия антисептиками и дезинфектантами, химическими реактивами;
— биологические воздействия инфицированного материала от больных (кровь, моча и др.);
— воздействие воды, анализирующего концентрата и раствора;
— поражения при взрыве и/или пожаре;
— иными природными и техногенными поражающими факторами.
2.3. С целью обеспечения безопасности в отделении диализа создается система повышения качества, входящая в систему управления качеством медицинской организации, включающая нормативные документы (стандартные операции и процедуры) контрольные журналы, систему организационных мероприятий, в том числе — образовательных. Инструкция по технике безопасности и охране труда, разработанная согласно требованиям настоящего ОСТа принимается сроком на пять лет, срок ее действия может быть продлен не более чем еще на один срок.
III. Требования безопасности к помещениям отделений диализа
3.1. Помещения отделений диализа должны соответствовать действующим нормативным требованиям.
3.2. Рекомендуемый состав и площади помещений отделения диализа приведены в таблице N 2 к настоящему отраслевому стандарту. Объемно-планировочные и конструктивные решения помещений должны соответствовать установленным строительным и санитарным нормам.
3.3. Должны быть предусмотрены помещения для амбулаторных больных.
3.4. В диализных залах должны быть предусмотрены: рабочее место врача и пост операционной сестры.
3.5. Площадь помещения водоподготовки должна определяться в соответствии с техническими требованиями используемой установки. Требования к качеству очищенной воды устанавливаются соответствующими нормативными документами.
3.6. Площадь помещения для приготовления и хранения диализных концентратов и его оборудование определяются техническими требованиями к используемой установке и необходимостью хранения диализных концентратов в количествах не менее двухдневного до месячного запаса обеспечения работы отделения диализа из расчета, что на проведение одной процедуры требуется 8 — 10 л концентрата.
3.7. Площадь помещения для хранения ингредиентов для приготовления диализных концентратов должна предусматривать возможность раздельного хранения жидких и сухих ингредиентов из расчета не менее месячного запаса.
3.8. Помещения водоподготовки, приготовления и хранения диализных концентратов, хранения ингредиентов для приготовления диализных концентратов должны быть изолированы друг от друга. Все помещения должны быть оборудованы приточно-вытяжной вентиляцией. Не допускается хранение в этих помещениях иных химических веществ, оборудования, расходных материалов, диализаторов.
3.9. Площадь и оборудование помещений для хранения диализаторов, гемофильтров, магистралей, катетеров, растворов для гемодиафильтрации и перитонеального диализа, другого расходного материала определяется необходимостью хранения не менее месячного объема указанных расходуемых материалов с учетом количества выполняемых в отделении диализа процедур.
3.10. Помещение для временного хранения и дезинфекции отработанных расходных материалов должно быть оборудовано приточно-вытяжной вентиляцией.
3.11. Помещение для ремонта и наладки аппаратов должно быть обеспечено подводкой электроэнергии и очищенной воды.
3.12. В отделениях, имеющих оборудование для повторной стерилизации использованных диализаторов, должны быть предусмотрены следующие дополнительные помещения:
— для стерилизации диализаторов из расчета не менее 16 кв. м на каждый аппарат (с подачей очищенной воды и приточно-вытяжной вентиляцией);
— для хранения стерильных диализаторов.
3.13. Ширина помещений отделений диализа должна обеспечивать безопасную работу персонала, эргономичность при оказании медицинской помощи. В зависимости от вида помещения его ширина должна составлять, не менее, м:
— дня диализных залов — 3,2;
— для технических помещений — 5,0;
— для кабинетов врачей, сестер — 2,4;
3.14. Размещение дверных проемов и конструкция дверей в диализном зале, операционной и перевязочной должны обеспечивать свободную, а при необходимости — быструю транспортировку больных на каталках и кроватях, быстрое и безопасное перемещение персонала. Ширина дверного проема в зависимости от вида помещения должна составлять, не менее, м:
— для диализных залов — 1,1;
— для технических помещений, кабинетов для врачей, сестер — 0,9.
3.15. Материал покрытия пола диализных залов, технических помещений должен соответствовать санитарным требованиям, легко очищаемым и стойким к агрессивным жидкостям, ровным, удобным для транспортировки больных, материалов и оборудования, не допускающим спотыкания и скольжения медицинского персонала и пациентов.
3.16. В диализных залах предусматриваются бесперебойная подача очищенной воды. Трубопроводы подачи очищенной воды к аппаратам для гемодиализа могут быть убраны в закрытые каналы, либо проведены открыто вдоль стен, с обеспечением возможности их санитарной обработки.
3.17. Трубы для слива использованного диализирующего раствора должны быть расположены под наклоном от аппарата к шлюзу, позволяющему диализирующему раствору полностью самотеком вытекать из трубы в шлюз. Допускается использование коллектора. Конструкция труб для слива или коллектора не должна допускать застой использованного диализирующего раствора в сливном трубопроводе. Непрерывное безшлюзовое соединение сливного трубопровода с канализацией не допускается.
3.18. В отделении диализа оптимальная температура должна составлять 20 — 24 град. C при влажности 40 — 60%.
3.19. Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ, попадание которых в окружающую среду возможно в процессе эксплуатации аппаратов для диализа, даны в таблице N 1 к настоящему отраслевому стандарту. Для уменьшения влияния вредных веществ приточно-вытяжная вентиляция должна включаться за 30 мин. до начала работы и выключаться по окончании рабочего дня. В диализных залах может быть кондиционирование воздуха. Кратность воздухообмена в зависимости от вида помещения должна составлять:
— в диализных залах — 3;
— в помещениях водоподготовки, приготовления и хранения диализных концентратов, хранения ингредиентов диализных концентратов; стерилизационной — 5;
— в остальных помещениях — 1.
3.20. Освещенность, источники света, тип ламп должны соответствовать установленным требованиям. В качестве источника света должны использоваться люминесцентные лампы. Освещенность рабочих поверхностей в зависимости от вида помещения должна составлять, лк:
— для диализных залов — 500;
— для технических и вспомогательных помещений — 300.
Конструкция светильников должна полностью исключать возможность попадания внутрь помещений осколков лампы в случае ее разрушения.
Светильники должны быть установлены таким образом, чтобы их детали плотно прилегали к стене (потолку) без щелей и зазоров.
Бактерицидные лампы устанавливаются и эксплуатируются в соответствии с нормативами, изложенными в инструкции по эксплуатации.
3.21. Электроснабжение и электротехнические устройства отделений должны соответствовать действующим нормам и правилам, в отделении диализа должно быть предусмотрено автономное резервное электроснабжение на случай внештатного отключения электроэнергии.
3.22. Помещения для диализа, технические помещения должны быть обеспечены огнетушителями.
3.23. Постоянный уровень шума в диализном зале не должен превышать 58 дБ.
VI. Требования по безопасности к оборудованию
4.1. Требования обеспечивающие безопасность аппаратов и оборудования при их транспортировке, установке, монтаже, эксплуатации, ремонте, хранении и утилизации регламентированы соответствующими нормативными документами.
4.2. Рекомендуемый перечень оборудования отделений диализа приведен в таблице N 3 к настоящему отраслевому стандарту.
4.3. Технический контроль за аппаратами и оборудованием, их ремонт, тестирование (поверку) осуществляют специалисты инженерно-технической службы отделения, имеющие разрешение (допуск) на обслуживание каждого вида техники, иные специалисты в установленном порядке. Техническое обслуживание, поверку, калибровку аппаратов необходимо проводить согласно инструкции по эксплуатации.
4.4. Необходимо наличие резервного аппарата ("искусственная почка" и др.) на пять работающих аппаратов. В отделении с количеством аппаратов менее пяти также следует иметь резервный аппарат для срочной замены в случае поломки одного из аппаратов.
4.5. Для защиты от поражения электрическим током аппаратура должна быть заземлена согласно установленным требованиям.
4.6. В конце срока эксплуатации аппарата "искусственной почки" (срок, как правило, указывается фирмой-изготовителем) его необходимо подвергнуть экспертной оценке на предмет возможности дальнейшего использования. В процессе экспертной оценки учитывается безопасность работы аппарата для пациента и медицинского персонала, с учетом изношенности гидросоединений, механических конструкций и движущихся элементов, электробезопасности проводов и узлов аппарата, степень коррозии, возможности проведения адекватной санитарной обработки. При необходимости проводятся тесты, подтверждающие требования безопасности.
По результатам экспертной оценки составляется акт, подписываемый инженерно-техническим работником, руководителем отделения, представителем службы Госсанэпиднадзора и представителем администрации медицинской организации.
Если стоимость предполагаемого ремонта с заменой вышедших из строя узлов и деталей составит более 50% первичной стоимости, то такие аппараты снимаются с эксплуатации и списываются с баланса в установленном порядке.
Если аппарат подлежит ремонту, то для него устанавливается новый срок безопасной эксплуатации на 1 год с возможностью ежегодного продления срока. Порядок повторного продления срока эксплуатации аналогичен.
Аппарат, не подлежащий интенсивной (многосменной, ежедневной) эксплуатации в медицинской организации по заключению экспертной комиссии, но не представляющий опасности для пациента может быть безвозмездно передан пациенту для проведения индивидуального гемодиализа в домашних условиях.
Передача оформляется двусторонним соглашением между пациентом или его представителем и медицинской организацией.
V. Требования к безопасности размещения оборудования в диализных залах
5.1. Расположение оборудования в диализных залах должно обеспечивать свободное и безопасное перемещение персонала по залу для выполнения своих профессиональных обязанностей, перемещение по залу медицинских каталок, передвижных кроватей, перекладывание пациента с каталки на кровать и обратно. Расположение диализных аппаратов должно обеспечивать свободный доступ персонала к аппарату для проведения необходимого тестирования, процедур подготовки к диализу, проведения процедуры, стерилизации согласно требованиям нормативной документации.
Источник
Программа гемодиализа
1. Стандартная доза диализа – 3 раза в неделю по 4 часа, даже если стандартная адекватная доза выраженная Kt/V достигнута.
2. Продолжительность и кратность процедур гемодиализа могут быть увеличены у детей с гемодинамической нестабильностью и сердечно-сосудистыми проблемами.
3. Независимо от применяемых программ общий Kt/V должен соответствовать или быть больше недельного стандартного значения, т.е Кt/V=1,2 для 4 часового 3 кратного в неделю диализа, или Kt/V=0,4-0,3 для ежедневного диализа.
12.3 Подготовка аппарата «ИП» к сеансу гемодиализа
Для сеанса программного гемодиализа требуется подключить больного с терминальной стадией ХПН к аппарату “искусственная почка”. Предварительно у пациента готовится один из видов сосудистого доступа – устанавливается наружный катетер или формируется подкожная артериовенозная фистула. Сеанс гемодиализа проводится при нахождении больного в кровати либо в полусидячем кресле с подлокотниками для фиксации конечности с артерио-венозной фистулой. Аппарат “искусственная почка” располагается непосредственно у больного рядом с кроватью или креслом. Диализное место обеспечивается подводкой электричества, магистрали с химически чистой водой от системы водоподготовки и канализационной системой для слива отработанного диализирующего раствора.
Непосредственно перед сеансом готовится концентрат диализирующего раствора и в соответствующих промаркированных канистрах доставляется к аппарату “искусственная почка”. Перед началом гемодиализа аппарат должен пройти обязательное автоматическое тестирование по заданной программе, обеспечивающей проверку годности всех блоков аппаратуры.
После каждой процедуры необходимо провести гигиеническую обработку поверхности аппарата “искусственная почка”, дезинфекцию (декальцификацию) гидравлики.
12.4 Этапы подключения и отключения больного от аппарата ”искусственная почка”
Подключение сосудов больного к магистралям аппарата “искусственная почка” производится в асептических условиях.
1.С этой целью под обработанную антисептиками конечность с фистулой помещается стерильная пеленка, которой после пункции фистулы иглами и соединения их с магистралями аппарата “искусственная почка” закрывается участок сосудистого доступа.
2.При отсутствии особых указаний в инструкции к диализатору и заглушек на коннекторах диализирующего контура подсоединение магистралей диализирующего раствора аппарата “искусственная почка” происходит до подготовки кровопроводящего контура.
3.Диализатор располагается в держателе вертикально так, чтобы надписи на этикетке были доступны для прочтения и диализирующий раствор после подсоединения магистралей аппарата “искусственная почка” двигался снизу вверх.
4.После вытеснения воздуха из контура диализирующего раствора диализатор переворачивается на 180 0 и подсоединяются кровопроводящие магистрали так, чтобы кровь и диализирующий раствор двигались в противотоке.
5.Предварительная подготовка контура кровообращения заключается в заполнении и промывании диализатора и магистралей 0,9% раствором хлорида натрия в строгом соответствии с инструкцией по применению диализатора. Для этого артериальная магистраль подсоединяется к флакону или мешку с 1 л стерильного 0,9% раствора хлорида натрия, в который добавляется выбранный для данного пациента антикоагулянт в дозе, равной болюсной (таблица 6). Включается перфузионный насос и со скоростью 150-180 мл/мин раствор начинает поступать по артериальной линии в кровопроводящий контур диализатора, вытесняя из него воздух. Для облегчения вытеснения воздуха следует осуществлять краткие пережатия артериальной магистрали. Для удаления возможных остатков стерилизующих веществ и пластификаторов первые 300-500 мл необходимо слить. Этим обеспечивается профилактика возможных анафилактоидных реакций.
6.После заполнения магистралей раствором и слива первой порции производится остановка перфузионного насоса и подсоединение конца венозной магистрали к флакону или мешку с 0,9% раствором хлорида натрия.
7.Обороты насоса увеличиваются до 300 м/мин. и обеспечивается рециркуляция раствора в системе в течение 10-15 минут с многократным кратковременным пережатием артериальной магистрали.
8.Последующее заполнение магистралей и диализатора кровью пациента осуществляется только после тщательной промывки и вытеснения воздуха из кровопроводящего контура стерильным физиологическим раствором.
9.Антикоагуляция (гепаринизация) производится с учетом состояния свертывающей системы пациента, массы тела, наличия скрытых очагов кровотечения. Предпочтение отдается дозированной гепаринизации, при которой болюсно вводится часть дозы (5000 ЕД), остальное вводится дозировано в течение всего диализа при помощи гепаринового насоса (таблица 6).
Стандартная дозировка гепарина
| Длительность гемодиализа | Гемоглобин< 100 г/л | Гемоглобин> 100 г/л | ||
| болюсно | дозировано | болюсно | дозировано | |
| 4 часа | 5000 ЕД | 5000 ЕД | 6000 ЕД | 6000 ЕД |
| 5 часов | 6000 ЕД | 6000 ЕД | 7000 ЕД | 7000 ЕД |
При индивидуальной непереносимости гепарина применяются препараты низкомолекулярного ряда – надропарин, дальтепарин, эноксапарин (таблица 7).
Дозировка препаратов низкомолекулярных гепаринов
| Длительность гемодиализа | Надропарин | Дельтаперин | Эноксапарин | |||
| болюсно | дозировано | болюсно | дозировано | болюсно | дозировано | |
| 4 часа | 0,3мл | 0,6мл | 2500 ЕД | 5000 ЕД | 0,2мл | 0,4мл |
| 5 часов | 0,6мл | 0,6мл | 5000 ЕД | 5000 ЕД | 0,4мл | 0,4мл |
10.При подключении больного к аппарату “ИП” врач, проводящий гемодиализ, контролирует либо выставляет параметры скорости кровотока (150-350 мл/мин), потока диализирующего раствора (500 мл/мин), проводимости и температуры диализирующего раствора (36-38 0 ), времени и объема ультрафильтрации. Объем ультрафильтрации устанавливается исходя из разницы между текущим и сухим весом, которая определяется путем взвешивания пациента до и после процедуры.
11.После того, как аппарат “искусственная почка” полностью готов к работе (пройден первоначальный тест, кровопроводящий контур заполнен и промыт 0,9% раствором хлорида натрия, вытеснен воздух из контура крови и контура диализирующего раствора) в асептических условиях производится подключение пациента, которое должно происходить в соответствии с требованиями, регламентирующими порядок работы с кровью.
12.Пункция артерио-венозной фистулы. Пункция осуществляется фистульной иглой срезом вниз под углом приблизительно 300 к поверхности кожи. При пункции срезом вверх под углом 450 после попадания в просвет фистулы иглу необходимо повернуть по оси на 1800 для предотвращения повреждения задней стенки сосуда. Следует избегать повторных пункций в одну и ту же точку, что ведет к образованию аневризм, а также прямого прокола кожи и сосуда (после прокола кожи игла должна пройти через подкожную клетчатку, затем попасть в сосуд). Артериальная игла (забор крови) должна располагаться по возможности навстречу току крови, венозная (возврат крови) – наоборот, по току крови. Расстояние между иглами должно составлять не менее 5 см, что предотвращает рециркуляцию и ухудшение качества очищения крови. При использовании двухпросветного диализного катетера забор и возврат крови должен осуществляться в соответствии с маркировкой коннектеров на катетере: красный — артериальный, синий — венозный.
13.Болюсное введение антикоагулянта производится в венозную иглу сразу после пункции (либо в венозный отвод катетера), дозированное введение начинается параллельно заполнению магистралей кровью.
14.После соединения артериальной магистрали с артериальной иглой включается насос крови и начинается вытеснение 0,9% раствора хлорида натрия из системы магистралей и диализатора кровью пациента при скорости не более 150-180 мл/мин. Раствор хлорида натрия вытесняется до тех пор, пока не появляется окрашивание кровью дистального отдела венозной магистрали (современные аппараты имеют специальный детектор ниже венозной ловушки воздуха), после чего насос крови останавливается, венозная магистраль пережимается и соединяется с венозной иглой.
15.Проверяется надежность и правильность всех соединений, после чего включается насос крови и устанавливается необходимая скорость кровотока в зависимости от возможностей сосудистого доступа и состояния сердечно-сосудистой системы. Типичной является скорость кровотока в пределах 200-300 мл/мин.
16.Возврат крови после окончания процедуры осуществляется путем вытеснения ее стерильным 0,9% раствором хлорида натрия, объем которого должен учитываться при программировании ультрафильтрации. При этом после остановки перфузионного насоса артериальная игла извлекается, а конец артериальной магистрали подсоединяется к емкости с раствором. Перфузионный насос включается вновь и нагнетает в систему стерильный раствор хлорида натрия, вытесняющий кровь. После попадания промывающего раствора хлорида натрия в диализатор следует многократно кратко временно пережать артериальную магистраль до полной очистки диализатора от крови. Полностью возвращается пациенту кровь, затем останавливается перфузионный насос и пережимается венозная магистраль.
17.После извлечения игл места пункций прижимаются свернутыми стерильными салфетками (при отсутствии специальных пластырей) до полной остановки кровотечения, после чего накладывается сухая повязка.
18.Контроль биохимических показателей уремии производится в зависимости от состояния пациента и стабильности параметров процедуры (эффективный кровоток в диализаторе, эффективное время диализа), но не реже одного раза в месяц. Оцениваются, главным образом, преддиализные показатели, позволяющие вносить коррекцию в режимы очищения крови.
Средняя длительность процедуры. Время каждого сеанса диализа устанавливается исходя из расчета минимум 12 часов в неделю в зависимости от остаточной функции почек, массы и роста, особенностей метаболизма. Используется трехкратный режим гемодиализа в неделю по 4 часа каждый. У детей с большой массой тела, имеющих стойко повышенное АД, гиперкалиемию и другие признаки тяжелой уремии увеличивают время каждого диализа до 4,5 и даже 5 часов и/или вводят дополнительные сеансы. Основным критерием адекватности считается коэффициент Kt/V, равный величине не менее 1,2 при каждом сеансе или 3,6 в неделю.
Источник